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超聲醫(yī)學科醫(yī)療工作管理制度超聲醫(yī)學科醫(yī)療工作管理制度
（一）質(zhì)控工作制度
組長：科主任
副組長：科副主任
組員：各亞專業(yè)學組組長
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，各臨床醫(yī)技科室要成立質(zhì)量控制小組,，科主任是科室質(zhì)量的第一責任人。
① 醫(yī)療質(zhì)量控制小組組長由科主任擔任,、副組長由副科主任和項目負責人擔任,。
② 按照醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案,，結(jié)合科室醫(yī)療質(zhì)量管理要求,，負責本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理,。
③ 開展科室質(zhì)量教育,，不斷提高醫(yī)師的質(zhì)量安全意識；在科室實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理,。
④ 定期組織本科室醫(yī)師學習《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制的相關(guān)要求和規(guī)定》；《科室醫(yī)療質(zhì)量控制要求和各項核心制度》,，強化醫(yī)療安全,、醫(yī)療質(zhì)量意識。
⑤ 加強本科室醫(yī)師“三基三嚴”的學習訓(xùn)練,，組織科室醫(yī)師進行醫(yī)學知識,、專科發(fā)展前沿的相關(guān)學習,，不斷提高專業(yè)醫(yī)療技術(shù)水平,。
⑥ 負責對科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，重點按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的相關(guān)要求和科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理方案,，檢查本科室各級醫(yī)師的醫(yī)療文書書寫,、三級醫(yī)師負責制度等核心制度的執(zhí)行情況。
⑦ 對科室存在的醫(yī)療質(zhì)量問題要查找原因,，進行分析,，針對科室醫(yī)療質(zhì)量存在的問題和缺陷，研究改進對策,，制定整改措施,，對整改效果進行評價。
⑧ 每月召開科室小組會議,，對科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行認真分析,。
⑨ 參加醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制中心關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量的會議；收集,、反映科室醫(yī)療質(zhì)量問題,；對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制工作提出好的意見和建議。
(1)質(zhì)控小組分工明確,，管理責任明確到位,，通力協(xié)作，全面保障醫(yī)療質(zhì)量安全,。
(2)嚴格執(zhí)行超聲醫(yī)師日常接診制度,，處理臨床工作中的常見和疑難診療問題。
(3)超聲報告單須有檢查醫(yī)師及記錄員姓名,，報告單需經(jīng)具有資質(zhì)的醫(yī)生審閱簽名后發(fā)出,。
(4) 規(guī)范存圖,，包括所有陽性及重要陰性圖像。
(5)超聲介入及超聲造影等特殊檢查,，需患者或家屬簽署知情同意書,。
(6)進行質(zhì)量控制指標的統(tǒng)計及定期檢查，對于存在的問題,，查找原因,、及時整改；
(7) 對疑難病例,、典型病例,，實行會診討論制度，并保存記錄,。
指標一:超聲醫(yī)師日均承擔工作量
指標二：超聲儀器質(zhì)檢率
指標三：住院超聲檢查4h內(nèi)完成率
指標四：超聲危急值通報率
指標五：超聲報告書寫合格率
指標六：乳腺病變超聲報告BI-RADS分類率
指標七：超聲報告陽性率
指標八：胎兒重大致死性形畸形在超聲篩查中的檢出率
指標九：超聲診斷符合率
指標十：乳腺癌超聲診斷準確性
指標十一：超聲介入相關(guān)主要并發(fā)癥發(fā)生率
5. 質(zhì)量與安全會議制度
（1）,、質(zhì)控小組每月至少一次舉行質(zhì)控小組會議，總結(jié)前期各項質(zhì)量控制情況,，及時發(fā)現(xiàn)問題,，解決問題。
（2）,、質(zhì)控會議中要按質(zhì)控條例的各項內(nèi)容進行總結(jié),，對下一步工作提出指導(dǎo)意見。
（3）,、質(zhì)控會議對工作當中發(fā)現(xiàn)的事故差錯進行討論,，做出相關(guān)處罰意見，并進行記錄,；
（4）,、對醫(yī)院質(zhì)控檢查作科室討論，得出反饋意見,，上報相關(guān)部門,；并針對自查和醫(yī)院檢查反饋存在的問題提出整改計劃和實施方案。
6. 質(zhì)控考評獎罰制度
制定全面考核標準,，成立考核小組,，每月對科室人員進行相關(guān)考核?？己藘?nèi)容包括：①診斷質(zhì)量合格率（定性診斷符合率≥90%,，病理診斷符合率≥70%）；②報告質(zhì)量合格率（報告單填寫齊全并有簽名,、檢查部位準確,、重要陽性病變無漏診）；③預(yù)約及報告時間（預(yù)約時間內(nèi)檢查率100%）,；④隨訪（每月隨訪50例,，與臨床診斷或手術(shù)進行對照）,；⑤疑難病例討論（每月不少于1次）；⑥會診,；⑦危急值報告,；⑧不良事件上報；⑨設(shè)備的使用與管理,。
7. 質(zhì)控培訓(xùn)制度
（1）每年制定超聲質(zhì)控培訓(xùn)計劃,，包括課程設(shè)置、培訓(xùn)教師,、培訓(xùn)內(nèi)容,、培訓(xùn)對象及培訓(xùn)時間；
（2）組織科室人員參加國家,、省市級超聲醫(yī)學質(zhì)控中心組織的培訓(xùn)、講座等,。
（二）日工作量建議
根據(jù)檢查目的,、要求、難易程度進行分類,，即篩查,、初診、會診,，設(shè)定檢查的工作量,。
（1） 超聲科單機日工作量應(yīng)根據(jù)不同級別醫(yī)院、不同職稱,、不同檢查項目,、不同病種以及疾病疑難復(fù)雜情況而設(shè)定：
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腹部檢查： 60人次/機/天； 血管檢查： 60人次/機/天,； 淺表器官： 80人次/機/天,； 婦科檢查： 60人次/機/天； 產(chǎn)科早孕： 60人次/機/天,； 產(chǎn)科中,、晚孕： 一級篩查：60人次/機/天； 二級及以上篩查：15人次/機/天 |
心臟檢查： 60人次/機/天,； 肌骨檢查： 60人次/機/天,； 床旁檢查： 30人次/機/天； 重癥超聲： 10人次/機/天,； 胃腸超聲： 30人次/機/天,； 兒科檢查： 60人次/機/天； |
（2）超聲造影和介入性超聲單機日工作量應(yīng)根據(jù)不同病種,、不同部位以及實際操作的難易程度而設(shè)定：
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造影檢查： 20人次/機/天,； 介入穿刺： 30人次/機/天,； 床旁介入： 20人次/機/天； |
床旁造影： 5人次/機/天,； 介入治療： 30人次/機/天,；
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1. 超聲造影、超聲介入不良反應(yīng)及危急重癥病人應(yīng)急預(yù)案
（四）危急值上報制度
(1)外傷后腹腔積液,疑以肝臟,、脾、腎等內(nèi)臟器官破裂出血的危重癥患者,；
(2)懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血;
(3)急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔,；
(4)晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒心率過快(>160次/min)或過慢(＜110次/min)；
(5)子宮破裂,；
(6)胎盤早剝,、前置胎盤并活動性出血;
(7)首次發(fā)現(xiàn)心功能減退(LVEF<35%)；
(8)心包積液合并心包填塞;
(9)主動脈夾層動脈瘤;
(10)主動脈瘤破裂;
(11)心臟破裂,；
(12)心臟游離血栓;
(13)急性上下肢動脈栓塞,；
(14)瓣膜置換術(shù)后卡瓣;
(15)睪丸扭轉(zhuǎn)。危急值上報流程
仔細核對檢查報告并簽字—通知患者所在臨床科室——登記記錄——臨床科室采取相應(yīng)診治措施,。
（五）超聲報告管理制度
超聲報告應(yīng)盡量客觀、真實,、準確、及時,、完整,、規(guī)范。
（1）實行報告登記制度,。詳細記載患者姓名,、年齡、性別,、檢查費用,、檢查項目、當日檢查人數(shù)以及患者所在科室（住院患者記錄住院號）,。
（2）實行存檔制度,。把每一個患者的檢查報告存入超聲工作站，以備會診、隨訪使用,。
（3）上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的報告進行審核制度,。上級醫(yī)師有權(quán)利和義務(wù)對下級醫(yī)師進行報告審核。
（4）報告一律進行打印,。
（5）報告必須有檢查醫(yī)生的簽名和印章,。
（6）獨立從事臨床超聲診療的醫(yī)師應(yīng)具備以下條件:①取得《醫(yī) 師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》(執(zhí)業(yè)范圍應(yīng)為醫(yī)學影像和放射治療專業(yè))；②經(jīng)國家或省級衛(wèi)生行政部門超聲醫(yī)學相關(guān)理論和專業(yè)技能培訓(xùn)并考核合格或取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證書,。
（7）從事介入超聲的醫(yī)師應(yīng)符合以下條件:①具備主治或主治醫(yī)師以上超聲影像專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格;②有3年以上臨床超聲診療工作經(jīng)驗③.經(jīng)過國家或省級衛(wèi)生行政部門介入超聲相關(guān)理論和專業(yè)技能培訓(xùn)并考核合格,。
（六）超聲影像資料管理制度
(1)系統(tǒng)必須充分利用醫(yī)院現(xiàn)有資源，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展設(shè)計實方案,。
系統(tǒng)不依賴或綁定特定的數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng),，體現(xiàn)臨床醫(yī)療信息的獨立有效性。
(2) 系統(tǒng)所用存儲等設(shè)備應(yīng)可以接入醫(yī)院現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)中,，實現(xiàn)HIS,、EMR、LIS,、PACS系統(tǒng)數(shù)據(jù)互聯(lián)交互,。
(3)系統(tǒng)應(yīng)具備接入醫(yī)院現(xiàn)有HIS、電子病歷,、PACS系統(tǒng),、門診分診系統(tǒng)的接口，并保證對接正常進行,，從而達到臨床醫(yī)護人員可以檢索,、查閱超聲檢查項目的圖像與報告的目的。
(4)系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)網(wǎng)絡(luò)和本地單機兩種使用方式,，在特殊情況下,，如網(wǎng)絡(luò)故障等問題時，能夠及時切換,，保證超聲科診療工作的正常運行,。
(5)必須保證系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)安全，保證系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)不被非法閱讀,、篡改,，確保非法用戶不能進入本系統(tǒng)。
(6)系統(tǒng)能夠把超聲報告轉(zhuǎn)換成標準化圖文報告,，并保證醫(yī)院現(xiàn)有數(shù)據(jù)能夠完整存儲,，包括圖像和報告內(nèi)容，作為原始數(shù)據(jù),，滿足臨床的調(diào)閱,、教學需求,。
(7)系統(tǒng)能夠支持召回管理功能，對于發(fā)布后的超聲報告具備召回修改的功能,。
（2）超聲工作站
① 支持視頻圖像采集方式和DICOM圖像采集方式,，包括靜態(tài)圖像采集和動態(tài)圖像采集,，兼顧兩種采集
② 允許采集多幅靜態(tài)圖像，采集的圖像及時傳輸至工作站屏幕,，支持多種圖像存儲格式,。
③ 同步顯示超聲設(shè)備屏幕上的動態(tài)視頻信號，采集動態(tài)圖像時,，不限制采集時間,，同時支持在視頻文件中截取靜態(tài)圖像完成報告。
④ 支持對采集影像的二次標記,、測量及文字標注,。具備部分超聲測量工具，如長度,、面積,、角度等；具備直線,、文字的標注功能,。
⑤ 支持各種超聲視頻接口，滿足醫(yī)院現(xiàn)有超聲儀器的接入,。
⑥ 支持超聲設(shè)備的DICOM通訊,，包括存儲、傳送,、接收和檢索,。
支持異步圖像采集，醫(yī)生編寫上一位患者報告時,，不影響當前圖像采集,。
⑦ 超聲工作站在完成報告審核打印時,，將報告文件同步轉(zhuǎn)換為符合DICOM標準格式的圖文報告和圖片格式，回傳至指定服務(wù)器中,，臨床醫(yī)師通過系統(tǒng)調(diào)閱患者超聲檢查報告,。
⑧ 支持統(tǒng)計不同醫(yī)生在固定時間內(nèi)的工作量；統(tǒng)計各檢查部位的數(shù)量,；統(tǒng)計各個部位的檢查次數(shù)和所產(chǎn)生的檢查費用,，并合計等；支持統(tǒng)計相關(guān)工
⑨ 提供多種條件的病歷檢索功能,，如姓名,、性別、醫(yī)生工號等單個或多種條件組合查詢,。
⑩ 支持診斷結(jié)果,、陰/陽性率、病案關(guān)鍵詞,，結(jié)論與描述關(guān)鍵詞等檢索功能,。
（1）超聲影像資料是醫(yī)療、教學,、科研的重要資料,，是醫(yī)療爭議中“舉證倒置”的原始證據(jù)資料。保護超聲影像資料的完好和保持管理好影像資料檔案是相關(guān)科室全體人員應(yīng)負有的責任,。
（2）保存的超聲影像資料應(yīng)圖像清晰,、臨床資料完整，若有典型,、疑難病例資料則應(yīng)作為教學資料保存,。
（3）嚴禁直接修改原始數(shù)據(jù)。一旦誤操作刪除影像資料時,，應(yīng)及時通知科內(nèi)其他人員,，盡量補救，切記刻意隱瞞,。
（4）超聲影像資料應(yīng)統(tǒng)一分類編號,，分類儲存、備份,，建立相應(yīng)的醫(yī)學影像資料索引系統(tǒng),。
（5）相關(guān)科室內(nèi)應(yīng)建立相應(yīng)的醫(yī)學影像資料借閱制度，并嚴格執(zhí)行,。資料外外借過程中發(fā)生影像資料丟失或泄漏患者隱私等,，造成的后果由借閱方負責。未辦理借閱手續(xù)而借出影像資料者,，產(chǎn)生的后果由借出者負責,。
（1）超聲工作室應(yīng)配備高效滅菌燈或紫外線燈,，應(yīng)安裝排氣風扇,，以保證空氣流通。
（2）超聲工作室必須每天消毒,，床單一人一換,。
（3）探頭建議使用隔離護套并且使用消毒耦合劑，避免交叉感染,。
（4）必須嚴格遵守無菌操作規(guī)程,，防止交叉感染。消毒液要定期更換,，防止失效,。
（5）定期對空氣、探頭等作細菌培養(yǎng)檢測,。
2. 不良事件預(yù)防和上報制度
（1）不良事件內(nèi)容
① 醫(yī)療行為引發(fā)的相關(guān)損傷
② 器械引發(fā)的損傷
③ 藥品不良反應(yīng)
④ 用藥差錯
⑤ 超聲造影不良反應(yīng)
（2）預(yù)防和上報制度
① 發(fā)生不良事件時,，應(yīng)及時按照醫(yī)院相關(guān)管理部門要求進行上報；
② 科室對不良事件相關(guān)人員,、時間,、內(nèi)容等記錄備案，并組織科室人員進行原因分析,，提出整改方案及處理措施,。
3. 保護患者隱私權(quán)制度；
堅持“以人為本”的理念,，最大限度地滿足其治病以外的要求,，使其擁有溫馨感、親情感和安全感,。
（1） 尊重患者的生命價值,、人格尊嚴和個人隱私。
（2） 以“病人為中心”,、以“健康為中心”,，尊重其人格權(quán)和隱私權(quán)。
（3） 對待患者要做到語言文明,、儀表文明,、舉止文明。
（4） 嚴禁對患者的個人隱私進行不當使用,、披露,、宣揚、威脅,。
（5） 與醫(yī)療不具有直接的聯(lián)系,，但需經(jīng)過患者或其家屬明示同意后方可了解與患者疾病有關(guān)的隱私,。
（6） 男醫(yī)生為女性患者做檢查時，須有女性醫(yī)生或護士在場,。
（7） 單位集體體檢涉及個人隱私的相關(guān)材料上交體檢中心或體檢單位領(lǐng)導(dǎo),。
4. 病例隨訪制度
（1）建立病例隨訪記錄檔案。
（2） 根據(jù)病情不同每日,、每周,、每月進行病例隨訪。
（3） 查看相關(guān)其他輔助檢查結(jié)果（檢驗,、放射科結(jié)果等）,。
（4） 對照不同時期的超聲檢查結(jié)果。
（5）詳閱手術(shù)記錄,，比較術(shù)前超聲結(jié)果與術(shù)中情況及術(shù)后病理結(jié)果的符合及偏差情況,。
（6）對有價值的病例，留存聯(lián)系方式,，行出院后跟蹤隨訪,。
5. 疑難病例會診及討論制度
（1）建立會診記錄檔案。
（2）對疑難病例,、少見病例請示上級醫(yī)師及主任進行會診,。
（3）提供簡要病史、體檢,、必要的輔助檢查所見,，以及初步診斷、會診目的與要求,，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見,。
（4）詳細記錄上級會診醫(yī)生的意見并存檔。
（5）疑難病例討論可在科室單獨舉行或邀請相關(guān)臨床科室及醫(yī)療機構(gòu)人員參加,，也可舉行多學科聯(lián)合討論,。
6. 接診、登記制度
（1）超聲檢查根據(jù)疾病,、檢查部位要求,，劃出正確的價格。對檢查有不明之處及時請示本科醫(yī)師或技師,。
（2）為超聲檢查患者預(yù)約檢查時間,。并做好檢查前空腹、憋尿等準備工作,。
（3）核對病人姓名,，性別，年齡，科室,，床號,，住院號，檢查部位及核實收費,，編寫號碼并登記或?qū)⑺匈Y料輸入電腦,。
（4）對申請介入超聲患者，詳細交待檢查前準備事項,，正確登記編號，以利保管,。
（5）每天整理當天的超聲檢查申請單及報告單等資料,，并存放保管。
（6）堅守崗位,，主動,、熱情、耐心接待前天檢查的患者,，有問必答,，樹立超聲科良好窗口形象。
7. 差錯事故登記及處理制度
（1）嚴格按照超聲規(guī)范診療流程進行,，杜絕或減少差錯事故的發(fā)生,；
（2）及時進行醫(yī)療差錯事故登記，實事求是詳細記錄事故發(fā)生的時間,、地點,、具體情況、處理方法等情況,，保管差錯事故登記本,；
（3）應(yīng)及時上報醫(yī)院相關(guān)管理部門并積極采取應(yīng)對措施，以減少或消除不良后果,；
（4）對已發(fā)生的醫(yī)療差錯事故,，按照相關(guān)處理規(guī)定執(zhí)行；
（5）組織當事人及醫(yī)務(wù)人員進行差錯事故原因分析,，并提出防范整改措施,。
8. 急診及床旁病人超聲檢查制度
（1）全年提供24小時急診超聲服務(wù)。急診值班醫(yī)生由本院醫(yī)生擔任,，全天接診,，隨到隨診；隨叫隨到,；
（2）值班醫(yī)生接到急診超聲申請單或電話后,，需立即出診檢查， 力爭20分鐘之內(nèi)攜設(shè)備到達,；
（3）需超聲檢查的急癥患者,，需相關(guān)科室主管醫(yī)師陪同,；申請單需注明“急診”字樣，優(yōu)先安排就診,；
（4）報告單需注明患者姓名,、性別、年齡,、檢查時間,，并在1小時內(nèi)出具報告；
（5）認真做好登記及查對,。
（6）疑難病例及時請示坐班醫(yī)生會診,。
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